Laparoskopik Miyomektomi: Kapalı Miyom Ameliyatı

Laparoskopik miyomektomi, rahimde bulunan miyomların rahim korunarak, karında büyük bir kesi yapılmadan çıkarılmasıdır. Özellikle rahmini korumak isteyen, gelecekte gebelik planlayan veya histerektomi olmak istemeyen uygun hastalarda önemli bir cerrahi seçenektir.

Miyomektomide amaç yalnızca miyomu çıkarmak değildir. Miyom çıkarıldıktan sonra rahim duvarının anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün mümkün olduğunca korunması, kanamanın kontrol edilmesi ve özellikle gebelik planlayan hastalarda rahmin güvenli biçimde onarılması ameliyatın en önemli aşamalarındandır.

Laparoskopik miyomektomi teknik olarak ileri düzey laparoskopik cerrahi deneyimi gerektiren bir ameliyattır. Miyomun büyüklüğü kadar sayısı, rahimdeki yeri, rahim duvarına ne kadar derin yerleştiği ve çevredeki damarlar ile tüplere yakınlığı cerrahinin güçlüğünü belirler. ESGE önerileri de ameliyat yönteminin bu özellikler, hastanın beklentileri ve cerrahi ekibin deneyimi birlikte değerlendirilerek seçilmesini önermektedir.

Miyom Nedir?

Miyomlar, rahmin kas dokusundan gelişen ve çoğunlukla iyi huylu olan kitlelerdir. Her miyomun tedavi edilmesi gerekmez. Şikâyete neden olmayan küçük miyomlar birçok hastada yalnızca takip edilebilir.

Ancak miyomlar bazı kadınlarda:

• aşırı veya uzun süren adet kanaması,
• kansızlık,
• kasık ve pelvik ağrı,
• karında basınç veya dolgunluk hissi,
• sık idrara çıkma,
• kabızlık veya bağırsaklara bası,
• cinsel ilişki sırasında ağrı,
• infertilite,
• tekrarlayan gebelik kayıpları

gibi sorunlara neden olabilir. Miyomların tedavisinde hastanın şikâyetleri kadar miyomların sayısı, büyüklüğü ve rahimdeki yerleşimi de önemlidir. ACOG

Laparoskopik Miyomektomi Nedir?

Laparoskopik miyomektomide karında birkaç küçük kesi oluşturulur. Kamera yardımıyla rahim ve pelvis büyütülmüş görüntü altında değerlendirilir. Miyomun bulunduğu bölge belirlenerek rahim duvarından kontrollü bir kesi yapılır ve miyom çevresindeki dokudan ayrılarak çıkarılır.

Ardından oluşan rahim duvarı defekti uygun şekilde sütüre edilir.

Bu aşama özellikle önemlidir. Derin yerleşimli miyomlarda miyomun çıkarılması kadar myometriumun katlar halinde ve sağlam şekilde kapatılması da cerrahinin temel parçalarından biridir.

Laparoskopik miyomektomi bu nedenle yalnızca “küçük deliklerden miyom çıkarılması” şeklinde değerlendirilmemelidir; diseksiyon, kanama kontrolü ve laparoskopik sütür becerisinin birlikte gerektiği ileri düzey minimal invaziv cerrahidir. ESGE de derin intramural miyomların çıkarılması ve uterin defektin yeterli biçimde kapatılmasının ileri cerrahi beceri gerektirdiğini vurgulamaktadır.

Hangi Miyomlar Laparoskopik Olarak Çıkarılabilir?

Laparoskopik cerrahi özellikle rahim duvarı içerisinde veya rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen miyomlarda kullanılabilir. Ancak her miyom için aynı ameliyat yöntemi uygun değildir.

Ameliyat öncesinde miyomların FIGO sınıflaması, büyüklüğü, sayısı, ön veya arka duvardaki konumu, rahim boşluğuyla ilişkisi ve önemli damar yapılarına yakınlığı değerlendirilir.

Özellikle çok sayıda, çok büyük, servikal yerleşimli veya anatomik olarak zor bölgelerde bulunan miyomlarda açık ameliyat bazı hastalar için daha güvenli olabilir. Buna karşılık deneyimli minimal invaziv cerrahi ekiplerinde daha kompleks miyomların da laparoskopik olarak çıkarılması mümkün olabilir. Bu nedenle yalnızca miyom çapına bakarak “kapalı ameliyat yapılamaz” veya “mutlaka laparoskopi yapılmalıdır” şeklinde karar verilmesi doğru değildir.

Ameliyat Öncesinde Miyom Haritalaması Neden Önemlidir?

Laparoskopik miyomektomiden önce ayrıntılı ultrasonografik değerlendirme yapılır. Büyük, çok sayıda veya anatomisi net olarak değerlendirilemeyen miyomlarda gerektiğinde pelvik MR kullanılabilir.

Cerrahi planlama sırasında özellikle:

miyomların sayısı + çapı + FIGO tipi + rahimdeki lokalizasyonu + endometrial kavite ile ilişkisi + tüpler ve uterin damarlarla ilişkisi

birlikte değerlendirilmelidir.

ESGE, abdominal miyomektomi planlanan hastalarda ameliyat öncesinde ultrasonografi veya gerektiğinde MR ile miyomların haritalanmasını özellikle önermektedir.

Laparoskopik Miyomektominin Avantajları Nelerdir?

Uygun hastalarda laparoskopinin en önemli avantajı büyük bir karın kesisi yapılmadan ameliyatın gerçekleştirilebilmesidir. Açık miyomektomi ile karşılaştırıldığında minimal invaziv yaklaşım daha az postoperatif ağrı ve daha kısa hastanede kalışla ilişkilidir

Küçük kesiler nedeniyle yara iyileşmesi ve kozmetik sonuç da genellikle daha avantajlıdır. Hastalar çoğunlukla günlük yaşamlarına açık cerrahiye kıyasla daha erken dönebilirler.

Ancak bu avantajlar laparoskopinin her hastaya uygulanması gerektiği anlamına gelmez. Öncelik küçük kesi değil, miyomların güvenli şekilde çıkarılması ve rahmin uygun biçimde onarılmasıdır.

Rahim Laparoskopik Miyomektomide Korunur mu?

Evet. Miyomektominin histerektomiden temel farkı budur.

Miyomektomide miyom çıkarılır, rahim korunur.

Bu nedenle özellikle çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda miyomektomi önemli bir uterus koruyucu tedavi seçeneğidir. Bununla birlikte ameliyat sonrasında yeni miyomların gelişmesi mümkündür ve miyomektomi sonrasında oluşabilecek yapışıklıklar fertiliteyi etkileyebilir. ACOG

Laparoskopik Miyomektomi Sonrası Gebelik Mümkün mü?

Evet. Rahim korunduğu için ameliyat sonrasında gebelik mümkündür. Ancak gebelik planı hastaya ve yapılan ameliyatın özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Özellikle derin intramural miyom çıkarılmışsa rahim duvarında önemli bir kesi ve onarım yapılmış olabilir. Bu nedenle gebelik için ne kadar beklenmesi gerektiği ve ileride doğum şeklinin nasıl planlanacağı ameliyatın ayrıntılarına göre değerlendirilmelidir.

ACOG da miyomektomi sonrasında gebeliğin mümkün olduğunu, ancak bazı hastalarda sonraki gebelikte sezaryen doğum gerekebileceğini belirtmektedir.

Miyom Çıkarıldıktan Sonra Rahim Nasıl Onarılır?

Laparoskopik miyomektominin en kritik aşamalarından biri budur.

Miyom rahim kasından çıkarıldıktan sonra geride kalan boşluk ve rahim duvarı dikkatli şekilde kapatılır. Defektin derinliğine göre birden fazla sütür katı gerekebilir.

Amaç kanamayı kontrol etmek, rahim kas tabakalarını anatomik olarak yeniden karşılaştırmak ve mümkün olduğunca sağlam bir uterin duvar oluşturmaktır.

Özellikle gelecekte gebelik isteyen hastalarda miyomu çıkarmak kadar rahmi nasıl diktiğimiz de önemlidir.

Laparoskopik Miyomektominin Riskleri Nelerdir?

Her cerrahi girişimde olduğu gibi laparoskopik miyomektomide de komplikasyon riski vardır. En önemli risklerden biri kanamadır. Bunun yanında enfeksiyon, hematom, çevre organ yaralanması, yapışıklık oluşumu ve nadiren açık ameliyata geçiş gerekebilir.

Çok büyük veya derin miyomlarda ameliyatın teknik güçlüğü ve kanama riski artabilir. Miyomektominin bilinen cerrahi riskleri arasında kanama ve enfeksiyon da bulunmaktadır.

Miyomlar Ameliyat Sonrasında Tekrarlar mı?

Çıkarılan miyom yeniden büyümez. Ancak rahimde bulunan çok küçük miyomlar zaman içerisinde büyüyebilir veya yeni miyomlar gelişebilir. Bu nedenle özellikle genç yaşta miyomektomi yapılan hastalarda ilerleyen yıllarda yeniden miyom görülmesi mümkündür.

Laparoskopik Miyomektomi mi, Açık Miyomektomi mi?

Burada tek bir doğru yöntem yoktur.

Karar verirken miyomun sayısı, çapı, yerleşimi ve derinliği, rahmin büyüklüğü, geçirilmiş ameliyatlar, hastanın gebelik beklentisi ve cerrahın ileri laparoskopik cerrahi deneyimi birlikte değerlendirilmelidir. Güncel ESGE önerileri de cerrahi yaklaşımın miyom özellikleri, hasta tercihi ve cerrahi ekibin deneyimine göre bireyselleştirilmesini önermektedir.

İzmir'de Laparoskopik Miyomektomi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, İzmir Mavişehir'deki muayenehanesinde miyom nedeniyle başvuran hastaları ultrasonografi ile değerlendirerek miyomların sayısı, büyüklüğü ve rahimdeki yerleşimine göre tedavi seçeneklerini planlamaktadır.

Cerrahi gereken ve laparoskopik miyomektomi için uygun olan hastalarda amaç; miyomların çıkarılması, rahmin korunması ve mümkün olduğunca minimal invaziv cerrahi ile tedavinin gerçekleştirilmesidir.

Laparoskopik Miyomektomi Hakkında Sık Sorulan Sorular

Laparoskopik miyomektomi nedir?

Laparoskopik miyomektomi, rahim korunarak yalnızca miyomların çıkarıldığı kapalı ameliyat yöntemidir. Karında büyük bir kesi yerine birkaç küçük kesiden kamera ve cerrahi aletlerle gerçekleştirilir.

Her miyom laparoskopik olarak çıkarılabilir mi?

Hayır. Karar; miyomların sayısı, büyüklüğü, FIGO tipi, rahimdeki yeri ve derinliği ile hastanın daha önce geçirdiği ameliyatlara göre verilir. Büyük veya çok sayıda miyom bulunması tek başına açık ameliyat gerektiği anlamına gelmez; cerrahın ileri laparoskopik cerrahi deneyimi de önemlidir.

Laparoskopik miyomektomide rahim alınır mı?

Hayır. Miyomektominin amacı miyomları çıkarırken rahmi korumaktır. Bu yönüyle rahmin tamamen çıkarıldığı histerektomiden farklıdır.

Laparoskopik miyomektomi sonrası hamile kalınabilir mi?

Evet. Rahim korunduğu için ameliyat sonrasında gebelik mümkündür. Özellikle gebelik planlayan hastalarda miyom çıkarıldıktan sonra rahim kasının uygun şekilde onarılması önem taşır.

Miyomektomi sonrası ne zaman hamile kalınabilir?

Bekleme süresi her hasta için aynı değildir. Çıkarılan miyomların büyüklüğü, sayısı, rahim duvarındaki derinliği ve yapılan uterin onarım dikkate alınarak gebelik zamanı kişiye özel belirlenmelidir.

Miyomektomi sonrası normal doğum yapılabilir mi?

Her hastada sezaryen zorunlu değildir. Ancak derin yerleşimli miyomların çıkarıldığı ve rahim kasında geniş bir kesi yapıldığı hastalarda sonraki gebelikte doğum şekli ameliyatın ayrıntıları dikkate alınarak planlanmalıdır.

Büyük miyomlar kapalı ameliyatla çıkarılabilir mi?

Uygun hastalarda büyük miyomlar da laparoskopik olarak çıkarılabilir. Ancak yalnızca miyomun çapına bakılarak karar verilmez. Miyomun konumu, derinliği, sayısı, rahmin büyüklüğü ve beklenen cerrahi güçlük birlikte değerlendirilir.

Birden fazla miyom aynı ameliyatta çıkarılabilir mi?

Evet. Birden fazla miyom aynı laparoskopik ameliyatta çıkarılabilir. Ancak miyom sayısı arttıkça ameliyat süresi, kanama riski ve rahimde yapılması gereken onarımın kapsamı artabilir.

Laparoskopik miyomektomide miyom çıkarıldıktan sonra rahim dikilir mi?

Evet. Özellikle rahim kasının içine yerleşmiş intramural miyomlarda, miyom çıkarıldıktan sonra oluşan defekt laparoskopik olarak sütüre edilir. Derin defektlerde rahim duvarının birden fazla kat halinde onarılması gerekebilir.

Laparoskopik miyomektomi kaç saat sürer?

Süre standart değildir. Tek ve yüzeyel bir miyom ile çok sayıda ve derin yerleşimli miyomların ameliyat süreleri aynı olmaz. Miyomların sayısı, büyüklüğü, konumu ve eşlik eden endometriozis veya yapışıklıklar ameliyat süresini etkileyebilir.

Laparoskopik miyomektomi sonrası hastanede kaç gün kalınır?

Komplikasyonsuz seyreden hastalarda hastanede kalış genellikle kısadır. Taburculuk zamanı hastanın genel durumu, ağrı kontrolü, beslenmesi, mobilizasyonu ve ameliyatın kapsamına göre belirlenir.

Kapalı miyom ameliyatı sonrası iyileşme ne kadar sürer?

Laparoskopik cerrahide günlük yaşama dönüş genellikle açık cerrahiye göre daha hızlıdır. Bununla birlikte rahmin iç kısmındaki iyileşme, cilt kesilerinin iyileşmesinden daha uzun sürer. Ağır egzersiz, cinsel ilişki ve gebelik planı için hekimin önerdiği süreye uyulmalıdır.

Miyomektomi sonrası miyom tekrarlar mı?

Çıkarılan miyom yeniden oluşmaz. Ancak rahimde daha önce fark edilemeyecek kadar küçük olan miyomlar büyüyebilir veya zaman içerisinde yeni miyomlar gelişebilir. Bu nedenle miyomektomi, gelecekte hiçbir zaman miyom oluşmayacağı anlamına gelmez.

Laparoskopik miyomektominin açık ameliyata göre avantajı nedir?

Uygun hastalarda daha küçük karın kesileri, daha az postoperatif ağrı, daha kısa hastanede kalış ve günlük yaşama daha hızlı dönüş önemli avantajlarıdır. Ancak temel amaç küçük kesi yapmak değil, miyomları güvenli şekilde çıkarıp rahmi uygun şekilde onarmaktır.

Laparoskopik miyomektomi için hangi doktora başvurulmalıdır?

Özellikle büyük, çok sayıda, derin veya anatomik olarak zor yerleşimli miyomlarda ameliyat; ileri laparoskopik diseksiyon, kanama kontrolü ve laparoskopik sütür deneyimi gerektirebilir. Bu nedenle cerrahi yaklaşım planlanırken hekimin minimal invaziv jinekolojik cerrahi deneyimi önemlidir.

İzmir'de laparoskopik miyomektomi öncesi nasıl değerlendirme yapılır?

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç tarafından yapılan değerlendirmede öncelikle hastanın şikâyetleri ve gebelik beklentisi değerlendirilir; ultrasonografi ile miyomların sayısı, çapı, rahimdeki konumu ve endometrial kaviteyle ilişkisi belirlenir. Gerekli hastalarda MR ile ayrıntılı miyom haritalaması yapılarak laparoskopik, histeroskopik veya açık cerrahi seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğuna karar verilir.