Rahim ve Vajen Sarkması Ameliyatları

Pelvik organ prolapsusunda cerrahi tedavinin amacı yalnızca vajinadan dışarı çıkan dokuyu yeniden içeri yerleştirmek değildir. Asıl amaç, rahim ve vajeni normal anatomik konumunda tutan destek sistemindeki bozukluğu belirlemek ve mümkün olduğunca yeniden oluşturmaktır.

Bu nedenle her rahim veya vajen sarkmasına aynı ameliyat uygulanmaz.

Cerrahi planlama yapılırken sarkmanın ön vajen duvarını, arka vajen duvarını veya vajenin tepe kısmını etkileyip etkilemediği; rahmin korunup korunmayacağı; hastanın yaşı, cinsel yaşamı, daha önce geçirdiği ameliyatlar ve eşlik eden idrar kaçırma veya işeme problemleri birlikte değerlendirilmelidir.

Rahim Sarkmasında Ne Zaman Ameliyat Gerekir?

Pelvik organ prolapsusu bulunan her kadının ameliyat olması gerekmez. Şikâyeti olmayan veya hafif yakınmaları bulunan kadınlarda takip veya konservatif seçenekler düşünülebilir.

Ancak sarkma;

• vajinadan dışarı çıkıyorsa,
• belirgin baskı veya dolgunluk oluşturuyorsa,
• günlük yaşamı etkiliyorsa,
• idrar veya dışkılama fonksiyonlarını bozuyorsa,
• cinsel yaşamı etkiliyorsa,
• ameliyatsız yöntemlerden yeterli fayda sağlanamıyorsa,

cerrahi tedavi değerlendirilebilir.

Burada önemli olan yalnızca prolapsusun evresi değil, hastanın sarkmadan ne kadar etkilendiğidir.

Rahim Sarkması Ameliyatı Nasıl Seçilir?

Prolapsus cerrahisinde ameliyat seçimi hastanın anatomik bozukluğuna göre yapılmalıdır.

Örneğin yalnızca ön vajen duvarındaki bir destek kusurunun düzeltilmesi, vajenin tepe desteği de kaybolmuş bir hastada yeterli olmayabilir. Benzer şekilde belirgin apikal prolapsusu bulunan bir kadında yalnızca vajen duvarlarının onarılması uzun dönemde yeterli destek sağlamayabilir.

Bu nedenle cerrahi öncesinde özellikle apikal desteğin, yani rahmi veya vajenin tepe kısmını yukarıda tutan yapıların değerlendirilmesi önemlidir.

Rekonstrüktif Prolapsus Cerrahisi Nedir?

Rekonstrüktif cerrahinin amacı vajinal anatomiyi ve fonksiyonu mümkün olduğunca koruyarak pelvik desteği yeniden oluşturmaktır.

Özellikle cinsel yaşamın devam etmesini isteyen kadınlarda vajeni kapatan ameliyatlar yerine anatomiyi koruyan rekonstrüktif yöntemler tercih edilir.

Cerrahi vajinal, laparoskopik veya uygun hastalarda farklı minimal invaziv yaklaşımlarla gerçekleştirilebilir.

Hangi yöntemin daha uygun olduğu prolapsusun tipine ve hastanın özelliklerine göre belirlenir.

Apikal Prolapsus Neden Önemlidir?

Vajenin üst kısmının ve rahmin desteği prolapsus cerrahisinin temel noktalarından biridir.

Apikal desteğin kaybolması yalnızca rahmin veya vajen tepesinin aşağı inmesine neden olmaz; aynı zamanda ön ve arka vajen duvarlarının desteğini de bozabilir.

Bu nedenle prolapsus ameliyatı planlanırken yalnızca dışarıdan görülen sistosel veya rektoselin düzeltilmesi yeterli olmayabilir.

Cerrahinin temel hedeflerinden biri uygun hastalarda güçlü ve anatomik bir apikal destek oluşturmaktır.

Rahim Sarkmasında Rahmin Alınması Şart mı?

Hayır. Rahim sarkması ameliyatında rahmin mutlaka alınması gerekmez.

Rahmin korunması veya histerektomi yapılması hastaya göre değerlendirilmelidir.

Rahmin kendisinde ameliyat gerektiren başka bir hastalık bulunmuyorsa ve hasta rahminin korunmasını istiyorsa, uygun vakalarda rahim koruyucu prolapsus ameliyatları uygulanabilir.

Bu ameliyatlarda rahim alınmadan yeniden yukarı doğru desteklenebilir.

Buna karşılık rahimde eşlik eden başka bir patoloji varsa veya hasta için histerektomi daha uygun bir cerrahi seçenek oluşturuyorsa prolapsus onarımı histerektomiyle birlikte gerçekleştirilebilir.

Dolayısıyla “rahim sarktıysa rahim alınmalıdır” şeklinde bütün hastalar için geçerli bir kural yoktur.

Rahim Koruyucu Sarkma Ameliyatları

Rahim koruyucu cerrahilerde amaç rahmi çıkarmadan yeniden anatomik olarak uygun seviyeye asmaktır.

Bu yaklaşım özellikle rahmini korumak isteyen uygun hastalarda değerlendirilebilir.

Cerrahi yöntemin seçiminde rahmin ve serviksin durumu, prolapsusun derecesi, apikal destek kaybının özellikleri ve hastanın beklentileri dikkate alınmalıdır.

Laparoskopik Pektopeksi

Laparoskopik pektopeksi, apikal prolapsusun düzeltilmesinde kullanılabilen minimal invaziv askı ameliyatlarından biridir.

Laparoskopik cerrahinin sağladığı büyütülmüş görüntü altında pelvisin anatomik yapıları değerlendirilerek vajen tepesi veya rahim yeniden desteklenir.

Pektopeksinin önemli özelliklerinden biri, klasik sakral askı yöntemlerinden farklı bir anatomik destek hattının kullanılmasıdır.

Özellikle uygun hasta seçimi yapıldığında apikal prolapsus cerrahisinde değerlendirilebilecek seçeneklerden biridir.

Laparoskopik Sakrokolpopeksi

Sakrokolpopeksi, özellikle vajen tepesi prolapsusunun cerrahi tedavisinde kullanılan apikal askı yöntemlerinden biridir.

Laparoskopik olarak gerçekleştirildiğinde açık ameliyata kıyasla daha küçük kesilerle pelvik anatomiye ulaşılması ve ameliyatın büyütülmüş görüntü altında gerçekleştirilmesi mümkündür.

Özellikle daha önce rahmi alınmış ve vajen tepesinde belirgin prolapsus gelişmiş kadınlarda apikal desteğin yeniden oluşturulmasında değerlendirilebilir.

Cerrahi plan hastanın anatomisine ve daha önce geçirdiği ameliyatlara göre kişiselleştirilmelidir.

Uterosakral Ligaman Fiksasyonu

Uterosakral ligamanlar, rahim ağzı ve vajenin üst bölümünün doğal destek sisteminin önemli parçalarındandır.

Uterosakral ligaman fiksasyonunda vajenin tepe kısmı bu güçlü anatomik destek yapılarına yeniden bağlanarak apikal desteğin oluşturulması amaçlanır.

Bu yaklaşımın önemli özelliklerinden biri hastanın kendi doğal destek dokularından yararlanılabilmesidir.

Uterosakral ligamanlar üreterlere anatomik olarak yakın olduğundan cerrahi sırasında pelvik anatominin iyi bilinmesi önem taşır.

Sakrospinöz Ligaman Fiksasyonu

Sakrospinöz ligaman fiksasyonu, vajen tepesi veya serviksin pelvis içerisindeki güçlü sakrospinöz ligamana asılması esasına dayanan prolapsus ameliyatıdır.

Özellikle apikal prolapsusun düzeltilmesinde uzun yıllardır kullanılan cerrahi yöntemlerden biridir.

Vajinal yoldan uygulanabilmesi nedeniyle karından cerrahi gerektirmeden apikal desteğin yeniden oluşturulmasına olanak sağlayabilir.

Bilateral Sakrospinöz Ligamentopeksi

Sakrospinöz destek tek taraflı veya uygun vakalarda bilateral olarak oluşturulabilir.

Bilateral sakrospinöz ligamentopekside, vajen tepesi veya rahim ağzı pelvisin her iki tarafındaki sakrospinöz destek yapılarına fikse edilerek apikal desteğin yeniden oluşturulması amaçlanır.

Bu yöntemde cerrahın pelvik yan duvar anatomisine, sakrospinöz ligamanın komşuluklarına, sinir ve damar yapılarına hâkim olması önemlidir.

Ön Vajen Duvarı Sarkması Nasıl Düzeltilir?

Ön vajen duvarı prolapsusunda cerrahinin amacı vajenin ön duvarındaki destek bozukluğunu düzeltmektir.

Ancak her ön duvar prolapsusunun mekanizması aynı değildir.

Destek kaybı orta hatta bulunabileceği gibi vajenin lateral destek bağlantılarında veya apikal desteğin kaybolmasına bağlı olarak da gelişebilir.

Bu nedenle yalnızca “mesane sarkmasını toplamak” yerine hangi anatomik desteğin bozulduğunun belirlenmesi önemlidir.

Gerekli durumlarda ön vajen duvarı onarımı apikal askı ameliyatıyla birlikte yapılabilir.

Arka Vajen Duvarı Sarkması Nasıl Düzeltilir?

Arka vajen duvarı prolapsusunda destek kusuru vajen ile rektum arasındaki dokuları etkileyebilir.

Cerrahide amaç zayıflamış destek dokusunun yeniden oluşturulması ve vajenin anatomik desteğinin sağlanmasıdır.

Ancak aşırı doku daraltılması vajinal çapı azaltabilir ve cinsel ilişkide ağrıya yol açabilir. Bu nedenle amaç vajeni mümkün olduğunca daraltmak değil, normal anatomiyi ve fonksiyonu yeniden oluşturmaktır.

Rahim Sarkması ve İdrar Kaçırma Birlikteyse Ne Yapılır?

Pelvik organ prolapsusu bulunan kadınlarda stres tipi idrar kaçırma da bulunabilir.

Bazen ileri derecedeki prolapsus üretrayı mekanik olarak etkileyerek mevcut stres tipi idrar kaçırmayı gizleyebilir. Sarkma muayene sırasında yerine getirildiğinde daha önce fark edilmeyen idrar kaçağı ortaya çıkabilir.

Bu nedenle prolapsus ameliyatı öncesinde hastanın idrar kaçırma yakınmaları ayrıca değerlendirilmelidir.

Ancak şikâyeti olmayan her hastaya otomatik olarak idrar kaçırma ameliyatı yapılması doğru değildir. Eş zamanlı cerrahi kararı hastanın bulguları, riskleri ve beklentileri değerlendirilerek verilmelidir.

Prolapsus Ameliyatında Amaç Sadece Sarkmayı Ortadan Kaldırmak Değildir

Başarılı prolapsus cerrahisinin sonucu yalnızca muayenede vajenin yukarıda görülmesiyle değerlendirilmemelidir.

Hasta açısından önemli olan;

vajinal baskı ve kitle hissinin ortadan kalkması, idrar ve bağırsak fonksiyonlarının korunması, cinsel fonksiyonun mümkün olduğunca korunması ve günlük yaşam kalitesinin düzelmesidir.

Bu nedenle ameliyatın başarısı anatomik ve fonksiyonel sonuçların birlikte değerlendirilmesini gerektirir.

Hangi Rahim Sarkması Ameliyatı Daha İyi?

Bütün hastalar için tek bir “en iyi rahim sarkması ameliyatı” yoktur.

Bir hastada laparoskopik pektopeksi, diğerinde sakrokolpopeksi, başka bir hastada uterosakral ligaman fiksasyonu veya bilateral sakrospinöz ligamentopeksi daha uygun olabilir.

Doğru ameliyatın seçilebilmesi için öncelikle prolapsusun hangi anatomik destek seviyesinden kaynaklandığının belirlenmesi gerekir.

Bu nedenle cerrahinin başarısında yalnızca kullanılan teknik değil, doğru hastaya doğru rekonstrüktif yöntemin seçilmesi de önemlidir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç'ın Prolapsus Cerrahisi Deneyimi

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, pelvik organ prolapsusu, apikal destek cerrahisi ve pelvik taban cerrahisi alanında klinik ve akademik deneyime sahiptir.

Cerrahi pratiğinde hastanın prolapsus tipi, apikal desteği, pelvik anatomisi, daha önce geçirdiği ameliyatlar ve tedaviden beklentilerine göre farklı rekonstrüktif yöntemler uygulamaktadır.

Uyguladığı cerrahi teknikler arasında:

• Laparoskopik pektopeksi
• Laparoskopik sakrokolpopeksi
• Uterosakral ligaman fiksasyonu
• Bilateral sakrospinöz ligamentopeksi

bulunmaktadır.

Bu yaklaşımın temelinde bütün hastalara aynı ameliyatı uygulamak yerine prolapsusun anatomik nedenine göre cerrahi yöntemi kişiselleştirmek bulunmaktadır.

Pelvik Organ Prolapsusu Konusundaki Bilimsel Çalışmaları

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç, prolapsus cerrahisini yalnızca klinik pratiğinde uygulamakla kalmayıp bu alandaki bilimsel çalışmalarda da yer almıştır.

Aksakal O, Doğanay M, Topçu HO, Kokanali M, Erkılınç S, Cavkaytar S.

“Long-term surgical outcomes of vaginal sacrospinous ligament fixation in women with pelvic organ prolapse.”

Minerva Chirurgica. 2014;69(4):239–244.

Bu çalışma, pelvik organ prolapsusu bulunan kadınlarda vajinal sakrospinöz ligaman fiksasyonunun uzun dönem cerrahi sonuçlarını değerlendirmiştir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç ayrıca minimal invaziv prolapsus cerrahisi alanında “Laparoscopic Sacrocolpopexy” başlıklı cerrahi çalışmasını 2019 yılında 2. Minimal İnvaziv Jinekolojik Cerrahi Kongresi'nde sunmuştur.

Bu klinik ve akademik deneyim, prolapsus cerrahisinde tek bir ameliyat yöntemine bağlı kalmak yerine hastanın anatomik bozukluğuna göre vajinal veya laparoskopik farklı apikal askı teknikleri arasından seçim yapılmasına olanak sağlamaktadır.