Vezikovajinal Fistül Nedir? Belirtileri, Tanısı ve Tedavisi

Vezikovajinal fistül (VVF), mesane ile vajen arasında normalde bulunmaması gereken bir bağlantının oluşmasıdır. Bu bağlantı nedeniyle idrar mesaneden vajene geçer ve hastada vajinadan istemsiz, çoğu zaman sürekli idrar gelmesi ortaya çıkar.

Vezikovajinal fistül yalnızca fistül deliğinin kapatılmasından ibaret bir hastalık değildir. Fistülün yeri, büyüklüğü, mesane ve üreterlerle ilişkisi, çevre dokuların kalitesi, daha önce geçirilmiş ameliyatlar ve fistülün oluşma nedeni tedavi planını doğrudan etkiler.

Genitoüriner Fistül Nedir?

Genitoüriner fistül, üriner sistem ile kadın genital sistemi arasında gelişen anormal bağlantıdır.

Bağlantının yerine göre farklı fistül tipleri ortaya çıkabilir. Bunlar arasında;

• vezikovajinal fistül: mesane ile vajen arasında,
• üreterovajinal fistül: üreter ile vajen arasında,
• vezikouterin fistül: mesane ile rahim arasında,
• üreterouterin fistül: üreter ile rahim arasında,
• üretrovajinal fistül: üretra ile vajen arasında

gelişen fistüller bulunur.

Bunlar içerisinde en sık karşılaşılan tiplerden biri vezikovajinal fistüldür.

Vezikovajinal Fistül Neden Olur?

Fistül gelişiminde temel mekanizmalardan biri doku hasarı ve sonrasında yara iyileşmesinin bozulmasıdır.

Hasarlanan dokuda inflamasyon gelişir. İyileşme sürecinin bozulması veya dokunun yeterli kanlanamaması halinde nekroz ve doku kaybı meydana gelebilir. Sonuçta mesane ile vajen arasında kalıcı bir fistül traktı oluşabilir.

Pelvik Cerrahi Sonrası Vezikovajinal Fistül

Gelişmiş ülkelerde vezikovajinal fistülün önemli nedenlerinden biri pelvik cerrahi sırasında oluşan üriner sistem yaralanmalarıdır.

Özellikle histerektomi gibi mesane, vajen ve üreterlerin birbirine yakın olduğu ameliyatlardan sonra fistül gelişebilir.

Fistül ameliyattan hemen sonra ortaya çıkmak zorunda değildir. Cerrahi sırasında doğrudan yaralanma oluşabileceği gibi doku kanlanmasının bozulması veya iskemi sonucunda fistül daha sonraki günlerde belirgin hale gelebilir.

Bu nedenle pelvik cerrahide mesane ve üreter anatomisine hâkimiyet ve olası üriner sistem yaralanmasının ameliyat sırasında fark edilmesi büyük önem taşır.

Doğum Sonrası Vezikovajinal Fistül

Uzamış veya zor doğumlarda mesane ve vajen arasındaki dokular uzun süre basıya maruz kalabilir. Kanlanmanın bozulması sonucunda doku nekrozu ve daha sonra fistül gelişebilir.

Doğuma bağlı fistüllerin özellikleri cerrahi sonrası gelişen fistüllerden farklı olabilir ve tedavi planı buna göre yapılmalıdır.

Diğer Nedenler

Genitoüriner fistüller ayrıca;

radyoterapi, malignite, inflamatuvar hastalıklar, enfeksiyon, pelvik travma veya yabancı cisimler

sonrasında da gelişebilir.

Radyoterapi ve maligniteyle ilişkili fistüllerde çevre dokuların özellikleri farklı olabileceğinden cerrahi onarım daha kompleks olabilir.

Vezikovajinal Fistülün Belirtileri Nelerdir?

En karakteristik belirti vajinadan kontrol dışı idrar gelmesidir.

Özellikle yakın zamanda pelvik ameliyat geçiren bir kadında açıklanamayan sürekli vajinal ıslaklık veya idrar kaçağı vezikovajinal fistülü düşündürmelidir.

Kaçağın miktarı fistülün büyüklüğü ve yerine göre değişebilir. Büyük fistüllerde sürekli ve yoğun idrar kaçağı görülürken küçük fistüllerde kaçak daha az veya aralıklı olabilir.

Bazı hastalarda belirtiler ameliyattan hemen sonra ortaya çıkarken, bazı hastalarda birkaç gün veya hafta sonra başlayabilir.

Ateş, ağrı veya mesanede irritasyon belirtileri de eşlik edebilir.

Her Vajinal İdrar Kaçağı Vezikovajinal Fistül müdür?

Hayır.

Vajinadan sıvı geldiğini söyleyen bir hastada öncelikle bunun gerçekten idrar olup olmadığı ve idrarın hangi anatomik seviyeden geldiği belirlenmelidir.

Vezikovajinal fistülün özellikle üreterovajinal fistülden ayrılması önemlidir.

Ayrıca stres tipi idrar kaçırma gibi üretradan kaynaklanan idrar kaçırmaları da fistülle karıştırılmamalıdır.

Bu ayrım yapılmadan doğrudan fistül ameliyatı planlanması doğru değildir.

Vezikovajinal Fistül Nasıl Teşhis Edilir?

Tanının temelini ayrıntılı öykü ve pelvik muayene oluşturur.

Yakın zamanda geçirilmiş pelvik cerrahi, doğum, radyoterapi veya malignite öyküsü özellikle sorgulanmalıdır.

Spekulum muayenesinde vajen duvarları değerlendirilerek fistül açıklığı görülmeye çalışılır.

Ancak küçük veya anatomik olarak zor bir bölgede bulunan fistüller doğrudan görülemeyebilir.

Boya Testi

Fistül açıklığı doğrudan görülemiyorsa mesaneye renkli sıvı verilerek vajene geçiş olup olmadığı araştırılabilir.

Vajene yerleştirilen tampon veya gazlı bezlerde boyanma görülmesi mesaneden vajene bir bağlantının bulunduğunu gösterebilir.

Farklı boya testleri gerektiğinde vezikovajinal ve üreterovajinal fistül ayrımına da yardımcı olabilir.

Sistoskopi

Sistoskopi, vezikovajinal fistül değerlendirmesinde önemli yöntemlerden biridir.

Mesanenin içerisinin doğrudan görülmesini sağlar. Fistülün mesane içerisindeki açıklığı belirlenebilir ve özellikle üreter ağızlarıyla ilişkisi değerlendirilebilir.

Bu bilgi cerrahi planlamada son derece önemlidir.

Görüntüleme Ne Zaman Gerekir?

Fistülün anatomisi tam olarak anlaşılamıyorsa veya üreter tutulumu düşünülüyorsa görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi ve üriner sistemi değerlendiren görüntüleme yöntemleri fistül traktının ve üreterlerin değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Vezikovajinal Fistül Kendiliğinden Kapanabilir mi?

Bazı küçük ve yeni oluşmuş fistüllerde, özellikle fistül erken dönemde fark edilmişse sürekli mesane drenajı ile spontan kapanma mümkün olabilir.

Bu amaçla mesanenin Foley kateter ile sürekli boş tutulması düşünülebilir.

Ancak konservatif tedavinin başarısı sınırlıdır ve bütün fistüller için uygun değildir.

Fistülün büyük olması, uzun süredir bulunması veya çevre dokuların özelliklerinin uygun olmaması halinde cerrahi tedavi gerekebilir.

Vezikovajinal Fistül Ameliyatı Ne Zaman Yapılmalıdır?

Cerrahinin zamanlaması fistül tedavisinin önemli parçalarından biridir.

Fistül çevresinde aktif inflamasyon, enfeksiyon, ödem veya doku nekrozu varsa hemen onarım yapılması uygun olmayabilir.

Bu durumda çevre dokuların iyileşmesi beklenebilir.

Ancak bütün hastalarda mutlaka aylarca beklenmesi gerektiği şeklinde değişmez bir kural da yoktur. Dokular sağlıklı ve inflamasyon kontrol altındaysa uygun hastalarda daha erken onarım düşünülebilir.

Dolayısıyla ameliyat zamanlaması takvimden çok dokunun durumuna göre belirlenmelidir.

Vezikovajinal Fistül Ameliyatının Temel İlkeleri

Başarılı fistül cerrahisinde bazı temel prensipler önemlidir:

• fistülün anatomisinin doğru belirlenmesi,
• sağlıklı ve iyi kanlanan dokulara ulaşılması,
• dokuların yeterli şekilde mobilize edilmesi,
• onarımın gerginliksiz yapılması,
• fistül hattının güvenli biçimde kapatılması,
• çevredeki mesane, üreter ve vajinal yapıların korunması.

Özellikle ilk cerrahi onarım önemlidir. Daha önce başarısız onarım geçirmiş fistüllerde skar dokusu ve anatomik planların bozulması sonraki ameliyatları zorlaştırabilir.

Vajinal Yoldan Vezikovajinal Fistül Onarımı

Uygun anatomik yerleşime sahip fistüllerde onarım vajinal yoldan gerçekleştirilebilir.

Vajinal yaklaşımın önemli avantajlarından biri fistül bölgesine doğrudan ulaşılabilmesidir.

Fistül çevresindeki dokular mobilize edilir, mesane ile vajen birbirinden ayrılır ve onarım katmanlar halinde gerçekleştirilir.

Ancak bütün fistüller vajinal yaklaşıma uygun değildir.

Abdominal ve Minimal İnvaziv Fistül Cerrahisi

Fistülün yüksek yerleşimli olması, vajinal yoldan ulaşımın güç olması veya çevre anatomik yapıların daha geniş değerlendirilmesinin gerekmesi durumunda abdominal yaklaşım tercih edilebilir.

Bu cerrahi uygun hastalarda laparoskopik olarak da gerçekleştirilebilir.

Hangi yolun seçileceği fistülün anatomisine ve cerrahın deneyimine göre belirlenmelidir. Tek bir cerrahi yaklaşım bütün vezikovajinal fistüller için ideal değildir.

Doku İnterpozisyonu

Bazı kompleks fistüllerde mesane ve vajendeki onarım hatlarının arasına iyi kanlanan sağlıklı bir doku yerleştirilebilir.

Bu yaklaşım iki onarım hattının birbirinden ayrılmasına ve bölgeye ek kanlanma desteği sağlanmasına yardımcı olur.

Özellikle çevre dokuların kalitesinin düşük olduğu veya daha önce başarısız cerrahi geçirilmiş kompleks fistüllerde doku interpozisyonu değerlendirilebilir.

Vezikovajinal Fistül Cerrahisinde Pelvik Cerrahi Deneyimi Neden Önemlidir?

Vezikovajinal fistül cerrahisi yalnızca mesanedeki bir deliğin kapatılması olarak değerlendirilmemelidir.

Mesane; üreterler, vajen, uterus, serviks, rektum ve pelvik yan duvar yapılarıyla yakın anatomik ilişki içerisindedir. Özellikle daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda normal anatomik planlar skar dokusu nedeniyle değişmiş olabilir.

Bu nedenle kompleks fistül cerrahisinde ileri pelvik anatomiye hâkimiyet önem taşır.

Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi ile Fistül Cerrahisinin Ortak Anatomisi

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde cerrah; üreterlerin disseksiyonu, mesanenin mobilizasyonu, vezikovajinal ve rektovajinal alanların ayrılması, retroperitoneal boşlukların açılması ve pelvik damarların tanımlanması gibi ileri pelvik cerrahi basamaklarını rutin olarak kullanır.

Bu anatomik deneyim özellikle daha önce ameliyat edilmiş veya anatomik planları bozulmuş fistül hastalarının değerlendirilmesinde önemlidir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç'ın jinekolojik onkoloji ve ileri pelvik cerrahi deneyimi, vezikovajinal fistüllerin yalnızca fistül açıklığı açısından değil; mesane, vajen, üreterler ve çevredeki pelvik anatomik yapılarla birlikte değerlendirilmesine olanak sağlar.

Her Fistüle Aynı Ameliyat Yapılmaz

Basit ve vajinal yoldan kolaylıkla ulaşılabilen küçük bir fistül ile daha önce birkaç kez ameliyat edilmiş, yüksek yerleşimli veya üreter ağzına yakın kompleks bir fistül aynı şekilde tedavi edilmemelidir.

Cerrahi yaklaşım;

fistülün büyüklüğü, vajendeki ve mesanedeki konumu, üreterlerle ilişkisi, dokuların kalitesi, önceki ameliyatlar ve hastanın genel özellikleri

değerlendirilerek kişiselleştirilmelidir.

Cerrahinin amacı fistülü yalnızca kapatmak değil, mesane ve vajenin normal fonksiyonlarını mümkün olduğunca koruyarak kalıcı bir onarım sağlamaktır.