Adet Görememe (Amenore): Nedenleri, Tanısı ve Tedavisi

Amenore, üreme çağındaki bir kadında adet kanamasının olmamasıdır. Bazen adetlerin henüz hiç başlamamış olması, bazen de daha önce düzenli veya düzensiz şekilde adet gören bir kadında kanamaların sonradan kesilmesi şeklinde ortaya çıkar.

Amenore tek başına bir hastalık değildir. Gebelikten polikistik over sendromuna (PCOS), yoğun egzersiz ve kilo kaybından tiroid hastalıklarına, prolaktin yüksekliğinden erken over yetmezliğine ve rahim içi yapışıklıklara kadar çok farklı nedenleri olabilir.

Bu nedenle adet göremeyen bir hastada yalnızca “adet söktürücü” ilaç kullanmak yerine, adetin neden gelmediğinin belirlenmesi önemlidir.

Amenore Nedir?

Amenore temel olarak iki gruba ayrılır:

Primer amenore: Adetlerin beklenen yaşa gelinmesine rağmen hiç başlamamış olmasıdır.

Sekonder amenore: Daha önce adet gören bir kadında adetlerin sonradan kesilmesidir.

Bu iki durumun nedenleri kısmen farklı olmakla birlikte değerlendirmede benzer bir yaklaşım kullanılır.

Kaç Ay Adet Görmemek Amenore Kabul Edilir?

Daha önce adet gören bir kadında adetlerin 3 ay veya daha uzun süre kesilmesi değerlendirme gerektirir.

Ancak her hastada üç ay beklemek gerekli değildir. Gebelik olasılığı, belirgin hormonal belirtiler, aşırı kilo kaybı, yoğun egzersiz veya başka bir hastalık şüphesi varsa daha erken değerlendirme yapılabilir.

Hiç Adet Görmeyen Genç Kız Ne Zaman Değerlendirilmelidir?

Primer amenore değerlendirmesinde yalnızca yaş değil, puberte gelişiminin hangi aşamada olduğu da önemlidir.

Yaklaşık 15 yaşına gelmesine rağmen ilk adetini görmemiş bir genç kız değerlendirilmelidir.

Meme gelişimi gibi sekonder seks karakterlerinin beklenen zamanda başlamaması da ayrıca araştırılması gereken bir durumdur.

Amenorenin En Önemli İlk Nedeni: Gebelik

Üreme çağındaki bir kadında adet gecikmesi veya amenore varsa ilk dışlanması gereken neden gebeliktir.

Bu nedenle amenore değerlendirmesinin ilk basamaklarından biri β-hCG gebelik testidir.

Gebelik dışlandıktan sonra hormonal, anatomik ve diğer nedenler araştırılır.

Amenore Neden Olur?

Normal adet döngüsünün gerçekleşebilmesi için hipotalamus, hipofiz bezi, yumurtalıklar ve rahmin birlikte çalışması gerekir.

Bu sistemin herhangi bir basamağındaki bozukluk adetlerin kesilmesine neden olabilir.

Amenorenin nedenini anlamanın en pratik yollarından biri sorunun hangi düzeyde olduğunu belirlemektir.

1. Rahim ve Genital Sisteme Ait Anatomik Nedenler

Bazı kadınlarda yumurtalık fonksiyonları ve hormon üretimi normal olmasına rağmen adet kanının dışarı çıkmasını engelleyen anatomik bir problem bulunabilir.

Doğuştan nedenler arasında;

• Müllerian agenezi,
• Vajinal septum,
• Servikal atrezi,
• İmperfore himen

yer alabilir.

Sonradan gelişen nedenlerin en önemlilerinden biri ise rahim içi yapışıklıklardır.

Rahim İçi Yapışıklık Amenore Yapar mı?

Evet.

Rahim içi yapışıklıklar Asherman sendromu olarak da adlandırılır.

Endometriumun bazal tabakasının hasarlanması sonrasında rahim boşluğu içerisinde yapışıklıklar gelişebilir. Yapışıklıkların derecesine bağlı olarak adet miktarı azalabilir veya adetler tamamen kesilebilir.

Özellikle rahim içine yönelik girişimlerden sonra adetlerin belirgin şekilde azalması veya tamamen kesilmesi bu açıdan dikkat çekicidir.

Asherman Sendromu Nasıl Teşhis Edilir?

Rahim içi yapışıklıkların değerlendirilmesinde;

• Salin infüzyon sonografi,
• Histerosalpingografi,
• Histeroskopi

kullanılabilir.

Histeroskopi rahim boşluğunun doğrudan görülmesine olanak sağlar.

Yapışıklık saptanması halinde uygun hastalarda histeroskopik olarak açılması da mümkündür.

2. Yumurtalıkların Yeterince Çalışmaması

Amenorenin önemli nedenlerinden biri yumurtalık fonksiyonunun bozulmasıdır.

Bu grupta yumurtalık yeterli hormon üretemediğinde hipofiz bezinden salgılanan FSH ve LH düzeyleri yükselir.

Bu tablo hipergonadotropik hipogonadizm olarak adlandırılır.

En önemli nedenlerinden biri primer over yetmezliğidir (POI).

Erken Over Yetmezliği Nedir?

Primer over yetmezliği, yumurtalık fonksiyonlarının beklenenden erken bozulmasıdır.

Amenore veya adet düzensizliğiyle ortaya çıkabilir.

Kaynakta POI tanısının 40 yaşından önce gelişen amenore ile birlikte yüksek FSH düzeylerinin gösterilmesine dayandığı belirtilmektedir.

Erken Over Yetmezliği Neden Olur?

Nedenler arasında;

• Kromozomal ve genetik bozukluklar,
• Gonadal disgenezi,
• Otoimmün hastalıklar,
• Yumurtalık cerrahisi,
• Kemoterapi,
• Radyoterapi,
• Bazı toksik etkiler,
• Enfeksiyonlar

bulunabilir.

Ancak bazı hastalarda belirgin bir neden bulunamayabilir.

Turner Sendromu ve Amenore

Gonadal disgenezi primer over yetmezliğinin önemli nedenlerinden biridir.

Turner sendromunda en sık görülen kromozomal yapı 45,X olmakla birlikte farklı kromozomal varyasyonlar da bulunabilir.

Bu hastalarda yumurtalıkların gelişimi ve fonksiyonu etkilenebilir ve primer amenore ortaya çıkabilir.

Bu nedenle uygun hastalarda karyotip analizi amenore değerlendirmesinin bir parçası olabilir.

3. Hipotalamusa Bağlı Amenore

Bazen yumurtalıklar yapısal olarak normaldir ancak onları uyaran hormonal sinyaller yeterli değildir.

Hipotalamustan salgılanan GnRH, hipofizden FSH ve LH salgılanmasını düzenler. Bu sistemin baskılanması yumurtlamanın durmasına ve amenoreye yol açabilir.

Bu tablo hipogonadotropik hipogonadizm grubunda değerlendirilir.

Aşırı Kilo Kaybı Adetleri Kesebilir mi?

Evet.

Belirgin kilo kaybı ve yetersiz enerji alımı hipotalamik fonksiyonları etkileyebilir.

Özellikle yeme bozuklukları bulunan kadınlarda adetler seyrekleşebilir veya tamamen kesilebilir.

Anoreksiya nervoza ve bulimia bu nedenle amenore değerlendirmesinde sorgulanması gereken durumlardır.

Yoğun Egzersiz Adetleri Kesebilir mi?

Evet.

Yoğun fiziksel egzersiz özellikle düşük vücut ağırlığı ve yetersiz enerji alımıyla birlikte olduğunda adet döngüsünü bozabilir.

Kaynakta özellikle bale, jimnastik ve uzun mesafe koşusu gibi yoğun fiziksel aktivite gerektiren sporlarla uğraşan kadınlarda hipotalamik amenore görülebileceği belirtilmektedir.

Stres Adet Kesilmesine Neden Olabilir mi?

Yoğun psikolojik stres de hipotalamik hormonal sistemi etkileyebilir.

Strese bağlı hormonal değişiklikler GnRH salgısının düzenini bozabilir ve bunun sonucunda yumurtlama ve adet kanaması durabilir.

Bu nedenle amenore değerlendirmesinde yalnızca jinekolojik hastalıklar değil, kilo değişimi, beslenme, egzersiz düzeyi ve stres de sorgulanmalıdır.

Kallmann Sendromu ve Amenore

Doğuştan hipotalamik nedenlerden biri Kallmann sendromudur.

Bu hastalarda GnRH salgılanmasındaki bozukluğa koku alma duyusunun azalması veya kaybı eşlik edebilir.

Primer amenore değerlendirmesinde koku alma problemi öyküsü bu nedenle önemli bir ipucu olabilir.

4. Hipofiz Bezine Bağlı Amenore

Hipofiz bezi FSH ve LH üretiminin merkezidir.

Hipofiz bezini etkileyen hastalıklar yumurtalıkların yeterince uyarılamamasına ve amenoreye yol açabilir.

Hipofiz kaynaklı nedenler arasında;

• Prolaktinoma,
• Diğer hipofiz adenomları,
• Hipofiz cerrahisi,
• Radyoterapi,
• Travma,
• Enfarkt,
• İnfiltratif hastalıklar

bulunabilir.

Prolaktin Yüksekliği Adetleri Keser mi?

Evet.

Hiperprolaktinemi, amenorenin önemli hormonal nedenlerinden biridir.

Prolaktin yüksekliği GnRH sistemini baskılayarak yumurtlamanın bozulmasına ve adetlerin kesilmesine neden olabilir.

Bu nedenle amenore değerlendirmesinde serum prolaktin düzeyi önemli testlerden biridir.

Prolaktin Yüksekliğinde MR Gerekir mi?

Prolaktin yüksekliği saptandığında neden araştırılır.

Uygun hastalarda hipofiz bezinin değerlendirilmesi amacıyla MR görüntüleme gerekebilir.

Özellikle belirgin prolaktin yüksekliği veya hipofiz hastalığını düşündüren klinik bulgular varsa görüntüleme önem kazanır.

5. PCOS Adet Görememeye Neden Olabilir mi?

Evet.

Polikistik over sendromu (PCOS), kronik yumurtlama bozukluğunun en sık nedenlerinden biridir.

PCOS bulunan kadınlarda adetler tamamen kesilebileceği gibi daha sık olarak seyrek ve düzensiz hale gelir.

Bu hastalarda progesteron üretiminin uzun süre yetersiz kalması nedeniyle endometrium sürekli östrojen etkisinde kalabilir.

Bu nedenle PCOS'ta yalnızca adet düzensizliğinin değil, endometriumun uzun süre korunmasız östrojen etkisine maruz kalmasının da dikkate alınması gerekir.

PCOS'ta Adetlerin Uzun Süre Gelmemesi Önemli mi?

Evet.

Uzun süre yumurtlama gerçekleşmediğinde düzenli progesteron etkisi oluşmaz.

Bu nedenle endometrium uzun süre östrojen etkisinde kalabilir ve zaman içerisinde endometrial hiperplazi riski artabilir.

Tedavinin amaçlarından biri de uygun hastalarda endometriumun korunmasıdır.

6. Tiroid Hastalıkları Amenore Yapabilir mi?

Hem hipotiroidi hem de hipertiroidi adet döngüsünü etkileyebilir.

Tiroid hastalıkları adet düzensizliği veya amenoreyle başvurabilir.

Bu nedenle amenore değerlendirmesinde TSH sık kullanılan temel laboratuvar testlerinden biridir.

7. Doğuştan Adrenal Hiperplazi ve Amenore

Nonklasik konjenital adrenal hiperplazi bazı hastalarda PCOS'a benzeyen bir tablo oluşturabilir.

Düzensiz adetler ve androjen fazlalığı görülebilir.

Şüpheli hastalarda 17-hidroksiprogesteron düzeyi değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Androjen Yüksekliği Varsa Ne Araştırılır?

Amenoreye;

• Belirgin kıllanma,
• Akne,
• Ses kalınlaşması,
• Hızla gelişen virilizasyon

gibi bulgular eşlik ediyorsa androjen fazlalığı değerlendirilmelidir.

Testosteron ve DHEAS gibi hormonlar kullanılabilir.

Belirgin androjen yüksekliğinde over veya adrenal kaynaklı tümörler de ayırıcı tanıda düşünülür.

Amenore Tanısı Nasıl Konur?

Amenore değerlendirmesinde amaç hastaya çok sayıda rastgele test yapmak değil, hormonal sistemin hangi basamağında problem bulunduğunu belirlemektir.

Değerlendirme ayrıntılı öyküyle başlar.

Amenorede Hangi Sorular Sorulur?

Özellikle;

• İlk adet yaşı,
• Daha önceki adet düzeni,
• Adetlerin ne zamandır olmadığı,
• Gebelik olasılığı,
• Kilo alımı veya kaybı,
• Yoğun egzersiz,
• Beslenme alışkanlıkları,
• Stres,
• Kullanılan ilaçlar,
• Baş ağrısı veya görme problemleri,
• Memeden süt gelmesi,
• Kıllanma ve akne,
• Sıcak basması,
• Geçirilmiş rahim veya yumurtalık ameliyatları,
• Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü

sorgulanabilir.

Amenorede Jinekolojik Muayene

Fizik ve jinekolojik muayene amenorenin nedenini belirlemede önemli ipuçları sağlayabilir.

Boy, kilo ve vücut kitle indeksi değerlendirilir.

Meme gelişimi ve puberte bulguları incelenebilir.

Akne, hirsutizm veya virilizasyon gibi androjen fazlalığı belirtileri araştırılır.

Jinekolojik muayenede vajina, serviks ve rahmin anatomik yapısı değerlendirilir.

Amenorede Ultrasonografi Neden Önemlidir?

Pelvik ultrasonografi rahim ve yumurtalıkların değerlendirilmesinde önemli bir yöntemdir.

Ultrasonografi ile;

• Rahmin bulunup bulunmadığı,
• Rahim ve endometriumun yapısı,
• Yumurtalıkların görünümü,
• Polikistik over morfolojisi,
• Over kitlesi

gibi bulgular değerlendirilebilir.

Ancak amenore tanısı yalnızca ultrasonografiye bakılarak konmaz. Ultrason bulguları hormonal değerlendirmeyle birlikte yorumlanmalıdır.

Amenorede Hangi Hormon Testleri Yapılır?

Başlangıç değerlendirmesinde hastanın durumuna göre farklı testler istenebilir.

Temel testler arasında;

• β-hCG
• FSH
• Estradiol
• Prolaktin
• TSH

bulunur.

Klinik bulgulara göre;

• Testosteron,
• DHEAS,
• 17-hidroksiprogesteron,
• Karyotip analizi

gibi ek incelemeler gerekebilir.

FSH Yüksekliği Ne Anlama Gelir?

Amenoresi bulunan bir hastada yüksek FSH düzeyi yumurtalık fonksiyonunun yetersizliğini düşündürebilir.

Bu durumda primer over yetmezliği ve gonadal disgenezi gibi nedenler araştırılır.

Özellikle genç hastalarda genetik değerlendirme gerekebilir.

FSH Düşük veya Normal İse Ne Düşünülür?

Düşük veya uygunsuz şekilde normal FSH düzeyleri hipotalamus veya hipofiz kaynaklı nedenleri düşündürebilir.

Kilo kaybı, aşırı egzersiz, yeme bozuklukları, yoğun stres veya hipofiz hastalıkları bu grupta değerlendirilir.

Progesteron Çekilme Testi Nedir?

Seçilmiş hastalarda progesteron verilerek daha sonra çekilme kanaması olup olmadığı değerlendirilebilir.

Progesteron kesildikten sonra kanama oluşması, endometrium üzerinde yeterli östrojen etkisinin bulunduğunu ve çıkış yolunun açık olduğunu düşündürebilir.

Kanama olmaması ise düşük östrojen düzeyi veya genital çıkış yoluyla ilgili bir problem olasılığını gündeme getirebilir.

Sonuç diğer klinik ve hormonal bulgularla birlikte değerlendirilmelidir.

Amenore Tedavisi Nasıl Yapılır?

Amenorenin tek bir tedavisi yoktur.

Tedavi adet görmemeye neden olan hastalığa göre yapılır.

Bu nedenle yalnızca adet kanaması oluşturmak tedavinin temel amacı değildir.

PCOS'a Bağlı Amenore Tedavisi

PCOS bulunan kadınlarda tedavi hastanın gebelik isteğine ve klinik bulgularına göre planlanır.

Gebelik istemeyen hastalarda siklik progesteron veya kombine hormonal tedaviler kullanılabilir.

Buradaki önemli amaçlardan biri düzenli kanama sağlanmasının yanı sıra endometriumu uzun süreli karşılanmamış östrojen etkisinden korumaktır.

Hipotalamik Amenore Nasıl Tedavi Edilir?

Kilo kaybı, yetersiz beslenme, aşırı egzersiz veya stresle ilişkili amenorede temel yaklaşım altta yatan faktörün düzeltilmesidir.

Yetersiz enerji alımının düzeltilmesi, uygun vücut ağırlığına ulaşılması ve aşırı egzersizin azaltılması hormonal sistemin yeniden çalışmasına yardımcı olabilir.

Prolaktin Yüksekliğinin Tedavisi

Hiperprolaktinemi tedavisi nedenine göre yapılır.

Prolaktinoma gibi bazı durumlarda dopamin agonisti ilaçlar kullanılabilir.

Daha büyük hipofiz lezyonlarında ise hastanın özelliklerine göre farklı tedaviler gerekebilir.

Erken Over Yetmezliğinde Tedavi

Primer over yetmezliğinde tedavi yalnızca adet oluşturmayı hedeflemez.

Uzun süreli östrojen eksikliğinin kemik ve diğer sistemler üzerindeki etkileri de dikkate alınmalıdır.

Bu nedenle kontrendikasyon bulunmayan uygun hastalarda hormonal tedavi değerlendirilebilir.

Asherman Sendromunda Tedavi

Rahim içi yapışıklıklara bağlı amenore saptanırsa tedavi histeroskopik adezyolizis ile yapılabilir.

Histeroskopi sayesinde rahim boşluğu doğrudan görülerek yapışıklıkların yeri ve derecesi değerlendirilebilir ve uygun yapışıklıklar açılabilir.

Özellikle rahim içi girişim sonrasında adetleri belirgin şekilde azalan veya tamamen kesilen kadınlarda bu olasılık önemlidir.

Amenore ve Gebelik İsteği

Amenore aynı zamanda yumurtlama bozukluğunun göstergesi olabileceği için gebelik isteyen kadınlarda fertilite açısından önemlidir.

Ancak tedavi nedene göre tamamen değişir.

PCOS'a bağlı anovulasyon ile hipotalamik amenore, hiperprolaktinemi veya primer over yetmezliğinin tedavileri birbirinden farklıdır.

Bu nedenle gebelik isteyen amenore hastasında önce doğru nedenin belirlenmesi, daha sonra fertiliteye yönelik tedavinin planlanması gerekir.

İzmir'de Adet Görememe ve Amenore Değerlendirmesi

Adetlerin uzun süre gelmemesi yalnızca “adet düzensizliği” olarak değerlendirilmemelidir. Özellikle üç ayı aşan adet kesilmesi, daha önce düzenli adet gören bir kadında yeni başlayan amenore veya beklenen yaşa rağmen ilk adetin başlamaması araştırılmalıdır.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç'ın İzmir Karşıyaka–Mavişehir'deki kliniğinde amenore değerlendirmesinde ayrıntılı jinekolojik öykü, muayene ve ultrasonografi ile rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilebilir; gerekli hormonal incelemeler hastanın klinik bulgularına göre planlanabilir.

Özellikle PCOS, erken over yetmezliği, prolaktin yüksekliği, tiroid hastalıkları, hipotalamik amenore ve rahim içi yapışıklıklar birbirinden ayrılmalıdır.

Rahim içi yapışıklık veya anatomik bir problem düşünülen seçilmiş hastalarda ise ileri değerlendirme ve gerektiğinde histeroskopik tedavi planlanabilir.

Amaç yalnızca yeniden kanama oluşturmak değil, adetin neden kesildiğini belirlemek ve altta yatan nedene yönelik tedaviyi uygulamaktır.