Menopoz Tedavisi ve Hormon Tedavisi: Kimlere Verilir, Faydaları ve Riskleri Nelerdir?

Menopoz doğal bir yaşam dönemidir ve her menopozdaki kadının tedavi edilmesi gerekmez. Tedavinin amacı menopozu “ortadan kaldırmak” veya hormon değerlerini gençlik dönemindeki seviyelere getirmek değildir.

Asıl amaç; kadının yaşam kalitesini bozan menopoz belirtilerini kontrol etmek, uzun dönem sağlık risklerini değerlendirmek ve tedaviyi kişinin yaşına, menopoz süresine, rahminin bulunup bulunmamasına ve kişisel risklerine göre planlamaktır.

Menopoz tedavisinde en fazla tartışılan konu hormon tedavisidir. Özellikle geçmişte yapılan büyük çalışmaların ilk sonuçları nedeniyle hormon tedavisi uzun yıllar boyunca gereğinden fazla korkulan bir tedavi haline gelmiştir.

Günümüzde ise yaklaşım çok daha bireyseldir.

Doğru hastaya, doğru zamanda, doğru hormonun, uygun doz ve uygulama yoluyla verilmesi menopoz tedavisinin temel prensibidir.

Menopozdaki Kadın Nasıl Değerlendirilir?

Menopoz değerlendirmesi yalnızca “adet görüyor musunuz?” sorusundan ibaret değildir.

Kadının genel sağlık durumu, menopoz belirtileri, jinekolojik öyküsü ve gelecekteki sağlık riskleri birlikte değerlendirilmelidir.

İlk görüşmede özellikle:

yaş, son adet tarihi ve adet düzeni, sıcak basmaları ve gece terlemeleri, uyku durumu, vajinal kuruluk, cinsel yakınmalar, üriner belirtiler, mevcut hastalıklar, kullanılan ilaçlar, geçirilmiş ameliyatlar, sigara kullanımı, vücut ağırlığı, meme ve jinekolojik kanser öyküsü ile aile öyküsü değerlendirilir.

Ayrıca kan basıncı ve vücut kitle indeksi gibi temel sağlık göstergeleri gözden geçirilir.

Amaç yalnızca hormon tedavisi verilip verilemeyeceğini belirlemek değildir.

Bu dönem aynı zamanda kadının kardiyovasküler sağlık, kemik sağlığı, meme sağlığı ve jinekolojik kanserler açısından genel risk değerlendirmesinin yapılabileceği önemli bir fırsattır.

Menopoz Tanısı İçin Hormon Testi Gerekir mi?

Çoğu sağlıklı kadında, özellikle 45 yaşından sonra tipik menopoz belirtileri ve adet düzenindeki değişiklikler varsa menopoz tanısı için rutin olarak hormon testi yapılması gerekmez.

Doğal menopoz esas olarak klinik bir tanıdır.

Özellikle 50'li yaşlarında 12 aydır adet görmeyen ve tipik menopoz belirtileri bulunan bir kadında yalnızca menopozu doğrulamak amacıyla FSH ölçülmesi çoğu zaman gerekli değildir.

Çünkü perimenopoz sırasında FSH ve östrojen seviyeleri ciddi dalgalanmalar gösterebilir.

Tek bir FSH sonucu kadının bütün hormonal durumunu temsil etmeyebilir.

FSH ve Östrojen Düzeyleri Ne Zaman Ölçülür?

Bazı özel durumlarda hormonal değerlendirme yararlı olabilir.

Özellikle beklenenden erken yaşta adetlerin kesilmesi, klinik tablonun belirsiz olması veya başka hormonal hastalıkların düşünülmesi durumunda laboratuvar değerlendirmesi yapılabilir.

FSH menopozal geçiş sırasında yükselmeye eğilimlidir ancak değerler değişkendir.

Aynı şekilde östrojen seviyeleri de perimenopoz sırasında bir ölçümde yüksek, başka bir ölçümde düşük olabilir.

Bu nedenle benim yaklaşımımda:

Hastayı değil laboratuvar sonucunu tedavi etmekten kaçınmak gerekir.

Menopoz tedavisinin hedefi belirli bir FSH veya östrojen değerine ulaşmak değildir.

40 Yaşından Önce Adet Kesilmesi Normal Kabul Edilmemelidir

Burada yaş son derece önemlidir.

40 yaşından önce adetlerin kesilmesi fizyolojik menopoz olarak geçiştirilmemelidir.

Bu hastalarda prematür over yetmezliği (POI) açısından değerlendirme yapılması gerekir.

Gebelik, tiroid bozuklukları, hiperprolaktinemi ve diğer amenore nedenleri de klinik duruma göre dışlanmalıdır.

Erken yaşta östrojen kaybının kemik ve kardiyovasküler sağlık açısından sonuçları bulunduğu için bu hasta grubunun yönetimi doğal menopoz yaşındaki kadınlardan farklıdır.

Menopozdaki Olgun Kadının Sağlık Değerlendirmesi

Menopozla birlikte ovarian hormon üretimi azalırken yaşlanmaya bağlı değişiklikler de eş zamanlı olarak ortaya çıkar.

Dolayısıyla 50'li veya 60'lı yaşlarda ortaya çıkan her sağlık problemini östrojen eksikliğine bağlamak doğru değildir.

Yaşla birlikte:

kas kütlesinde azalma, yağ dağılımında değişiklik, kemik kaybı, cilt değişiklikleri, üriner ve genital değişiklikler, kardiyovasküler risk faktörleri ve metabolik değişiklikler görülebilir.

Menopoz muayenesinin amacı bu tabloyu bütüncül değerlendirmektir.

Menopoz Hormon Tedavisi Nedir?

Menopoz hormon tedavisi, menopozla ilişkili semptomların tedavisinde östrojenin tek başına veya gerekli hastalarda bir progestojenle birlikte kullanılmasıdır.

Eski kaynaklarda sıklıkla HRT – hormone replacement therapy ifadesi kullanılırken günümüzde menopoz hormon tedavisi (MHT) ifadesi tercih edilmektedir.

Buradaki önemli nokta “replacement” yani eksik olan hormonu mutlaka yerine koyma düşüncesinden uzaklaşılmasıdır.

Doğal menopozdaki her kadının hormon “eksikliği” nedeniyle tedavi edilmesi gerekmez.

Tedavi esas olarak endikasyonu bulunan kadına verilir.

Menopoz Hormon Tedavisinin Tarihsel Gelişimi

Hormon tedavisi onlarca yıldır kullanılmaktadır.

1960'lı ve 1970'li yıllarda östrojen tedavisinin menopoz belirtilerini azaltmasının yanında yaşlanmayı önleyebileceği ve kadınları çeşitli kronik hastalıklardan koruyabileceği yönünde oldukça geniş beklentiler oluşmuştu.

Ancak rahmi bulunan kadınlarda tek başına sistemik östrojen kullanımının endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri riskini artırdığı anlaşıldı.

Bunun üzerine endometriumu korumak amacıyla tedaviye progestojen eklenmeye başlandı.

Sonraki yıllarda hormon tedavisinin osteoporoz, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer kronik hastalıklar üzerindeki etkileri yoğun şekilde araştırıldı.

WHI Çalışması Menopoz Tedavisini Neden Değiştirdi?

Menopoz hormon tedavisi tarihindeki en önemli dönüm noktalarından biri Women's Health Initiative (WHI) çalışmasıdır.

Çalışmada farklı hormon rejimlerinin kardiyovasküler hastalıklar, meme kanseri, inme, venöz tromboembolizm ve kırıklar gibi sonuçlar üzerindeki etkileri değerlendirildi.

İlk sonuçların açıklanmasının ardından hormon tedavisinin riskleri kamuoyunda çok geniş yankı buldu ve dünya genelinde hormon kullanımı dramatik biçimde azaldı.

Ancak daha sonraki değerlendirmelerde çok önemli bir ayrıntı ön plana çıktı:

Hormon tedavisinin etkisi tedaviye hangi yaşta ve menopozdan kaç yıl sonra başlandığına göre değişmektedir.

Çalışmadaki kadınların önemli bölümü yeni menopoza girmiş semptomatik kadınlardan daha yaşlıydı.

Bu nedenle WHI sonuçlarının 50 yaşında, yeni menopoza girmiş ve ciddi sıcak basmaları bulunan sağlıklı bir kadınla; 70 yaşında ve menopozdan 20 yıl sonra hormon tedavisine başlayan bir kadına aynı şekilde uygulanması doğru değildir.

“Timing Hypothesis” – Hormon Tedavisinde Zamanlama Neden Önemlidir?

Menopoz hormon tedavisinde günümüzde önemli kavramlardan biri zamanlama hipotezidir.

Genel olarak tedavinin yarar-risk dengesi:

60 yaşından genç ve menopoz başlangıcından itibaren ilk 10 yıl içerisinde bulunan, kontrendikasyonu olmayan semptomatik kadınlarda daha olumludur.

Buna karşılık ileri yaşta veya menopozdan uzun yıllar sonra sistemik hormon tedavisine ilk kez başlanması farklı bir risk profiline sahiptir.

Bu nedenle menopoz hormon tedavisinde yalnızca:

“Hormon kullanalım mı?”

sorusu sorulmaz.

Asıl soru:

“Bu kadına, bu yaşta, menopozun bu döneminde, hangi hormon tedavisini hangi yolla vermeliyiz?”

olmalıdır.

Menopoz Hormon Tedavisinin Faydaları Nelerdir?

Sistemik menopoz hormon tedavisinin en güçlü kullanım alanı vazomotor semptomların tedavisidir.

Yani:

sıcak basması ve gece terlemeleri.

Östrojen bu semptomların tedavisindeki en etkili seçeneklerden biridir.

Tedavi aynı zamanda bazı kadınlarda uyku kalitesinin ve semptomlara bağlı yaşam kalitesinin iyileşmesine yardımcı olabilir.

Sistemik östrojen ayrıca kemik kaybını azaltır ve kullanım süresince osteoporotik kırık riskinin azaltılmasına katkıda bulunabilir.

Genitoüriner menopoz sendromunda ise lokal vajinal tedaviler özellikle etkili olabilir.

Hormon Tedavisi Kalp Hastalıklarını Önlemek İçin Kullanılır mı?

Bu çok önemli bir ayrım.

Menopoz hormon tedavisi primer olarak kalp-damar hastalığını önlemek amacıyla başlanmamalıdır.

Genç, yeni menopoza girmiş sağlıklı kadınlarla ileri yaşta tedaviye başlayan kadınların kardiyovasküler riskleri aynı değildir.

Ancak bu, hormon tedavisini bir “kalp ilacı” haline getirmez.

Tedavinin temel endikasyonu menopoz semptomlarıdır ve karar kişisel kardiyovasküler risk değerlendirmesiyle birlikte verilmelidir.

Hormon Tedavisi Demansı Önlemek İçin Kullanılır mı?

Hayır.

Sistemik hormon tedavisinin yalnızca Alzheimer hastalığını veya demansı önlemek amacıyla başlanması önerilmez.

Özellikle ileri yaşta ilk kez hormon tedavisi başlanmasının nörolojik sonuçları genç menopoz hastalarındaki tedaviyle aynı değildir.

Dolayısıyla hormon tedavisinin amacı “anti-aging” veya demans profilaksisi değildir.

Menopoz Hormon Tedavisinin Riskleri Nelerdir?

Risk tek bir rakam değildir.

Risk;

kadının yaşı, tedaviye başlama zamanı, kullanılan hormon, östrojenin dozu, uygulama yolu, progestojen tipi, tedavi süresi ve kadının kişisel hastalıklarıyla değişebilir.

Özellikle değerlendirilmesi gereken başlıca alanlar:

meme kanseri, endometrium kanseri, venöz tromboembolizm, inme ve kardiyovasküler hastalık riskidir.

Bu nedenle menopoz hormon tedavisi “herkese güvenlidir” veya “hormonlar tehlikelidir” şeklindeki iki uç yaklaşımdan biriyle yönetilmemelidir.

Menopoz Hormon Tedavisi ve Meme Kanseri

Kadınların hormon tedavisi konusunda en fazla kaygı duyduğu konulardan biri meme kanseridir.

Ancak meme kanseri riski değerlendirilirken östrojenin tek başına kullanıldığı tedavi ile östrojen-progestojen kombinasyonlarını birbirinden ayırmak gerekir.

Risk ayrıca kullanılan preparata ve tedavi süresine göre değişebilir.

Özellikle uzun süreli kombine sistemik hormon tedavisinde meme kanseri açısından risk değerlendirmesi önem kazanır.

Bu nedenle tedavi öncesinde kişisel ve ailesel meme kanseri öyküsü değerlendirilmeli ve yaşa uygun meme taramaları sürdürülmelidir.

Hormon Tedavisi ve Endometrium Kanseri

Bu konu benim açımdan özellikle önemli.

Rahmi bulunan bir kadında sistemik östrojenin tek başına uzun süre kullanılması endometriumu uyarabilir.

Bunun sonucunda endometrial hiperplazi ve endometrium kanseri riski artabilir.

Bu nedenle uterus mevcutsa sistemik östrojen tedavisinde endometriumu koruyacak yeterli progestojen etkisi sağlanması gerekir.

Ancak daha önce total histerektomi geçirmiş bir kadında endometrium bulunmadığından çoğunlukla progestojen eklenmesine gerek yoktur.

Bu ayrım menopoz hormon tedavisinin en temel prensiplerinden biridir.

Hormon Kullanırken Kanama Olursa Ne Yapılmalı?

Hormon tedavisinin başlangıç döneminde kullanılan rejime bağlı olarak bazı kanamalar görülebilir.

Ancak beklenmeyen, persistan veya tedavi düzenine uymayan kanamalar otomatik olarak “hormondandır” denilerek geçiştirilmemelidir.

Özellikle postmenopozal dönemde anormal kanamanın:

endometrial polip, hiperplazi ve endometrium kanseri açısından gerektiğinde değerlendirilmesi gerekir.

Jinekolojik onkoloji pratiğim nedeniyle menopoz tedavisinde özellikle önem verdiğim noktalardan biri budur:

Hormon tedavisi kullanıyor olmak postmenopozal kanamanın değerlendirilmesi gerekliliğini ortadan kaldırmaz.

Hormon Tedavisi ve Venöz Tromboembolizm

Sistemik hormon tedavisinde değerlendirilmesi gereken diğer önemli konu venöz tromboembolizm (VTE) riskidir.

Özellikle oral östrojen karaciğerdeki ilk geçiş etkisi nedeniyle koagülasyon sistemi üzerinde transdermal tedaviden farklı etkiler gösterebilir.

Obezite, daha önce tromboz öyküsü, trombofili ve diğer VTE risk faktörleri bulunan kadınlarda bu konu daha da önem kazanır.

Bu nedenle yalnızca hangi hormonun verileceği değil, hangi yoldan verileceği de klinik kararın parçasıdır.

Oral Östrojen mi, Ciltten Östrojen mi?

Sistemik östrojen farklı yollarla verilebilir.

Başlıca:

oral tablet, transdermal bant, jel veya sprey formları bulunur.

Transdermal östrojen doğrudan sistemik dolaşıma geçtiği için karaciğerin ilk geçiş metabolizmasını büyük ölçüde bypass eder.

Bu özellik özellikle bazı metabolik veya tromboembolik riskleri bulunan kadınlarda avantaj sağlayabilir.

Dolayısıyla menopoz hormon tedavisinde “östrojen” tek bir ilaç gibi düşünülmemelidir.

Doz ve uygulama yolu önemlidir.

Hormon Tedavisinde Ortak Karar Verme

Menopoz hormon tedavisinde ideal yaklaşım shared decision-making, yani hekim ve hastanın birlikte karar vermesidir.

Öncelikle şu soruları cevaplarım:

Kadının temel yakınması nedir?

Sıcak basmaları yaşam kalitesini gerçekten etkiliyor mu?

Uterusu mevcut mu?

Kaç yaşında?

Menopozun üzerinden kaç yıl geçti?

Meme kanseri açısından kişisel riski nedir?

Tromboz öyküsü var mı?

Kardiyovasküler risk faktörleri bulunuyor mu?

Açıklanamayan vajinal kanaması var mı?

Kemik sağlığı nasıl?

Tedaviden beklentisi nedir?

Bunların ardından hormon tedavisi gerekip gerekmediğine ve gerekiyorsa hangi rejimin daha uygun olduğuna karar verilir.

Rahmi Olan Kadında Hormon Tedavisi

Uterusu bulunan bir kadında sistemik östrojen kullanıldığında endometriumu korumak gerekir.

Bu nedenle uygun bir progestojen/progesteron tedavisi eklenir.

Tedavi:

siklik (sekansiyel) veya sürekli kombine biçimde uygulanabilir.

Siklik tedavide ayın belirli günlerinde progesteron/progestojen kullanılır ve çekilme kanaması görülebilir.

Sürekli kombine tedavide ise östrojen ve progestojen düzenli olarak birlikte kullanılır ve zaman içerisinde amenore hedeflenebilir.

Hangi rejimin seçileceği kadının menopoz evresine ve tercihlerine göre değişir.

Rahmi Olmayan Kadında Hormon Tedavisi

Daha önce total histerektomi geçirmiş kadınlarda endometrium bulunmadığı için çoğunlukla yalnızca östrojen tedavisi yeterlidir.

Gereksiz progestojen eklenmesi bazı yan etkileri artırabileceğinden uterusun mevcut olup olmadığı mutlaka bilinmelidir.

Bazı özel klinik durumlar bunun istisnasını oluşturabilir.

Progesteron ve Progestojenler

Progesteron/progestojenlerin menopoz hormon tedavisindeki temel görevi östrojenin endometrium üzerindeki proliferatif etkisini dengelemektir.

Farklı progestojen preparatlarının metabolik ve klinik özellikleri birbirinden farklıdır.

Mikronize progesteron da menopoz hormon tedavisinde kullanılan seçeneklerden biridir.

Burada önemli olan yalnızca progestojen verilmesi değil, endometriumu koruyacak yeterli doz ve sürede verilmesidir.

Bazedoksifen Nedir?

Bazı menopoz tedavilerinde klasik progestojen yerine farklı bir yaklaşım kullanılabilir.

Bazedoksifen, selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) özelliklerine sahip bir moleküldür.

Konjuge östrojenlerle birlikte kullanılan bazedoksifen, bazı dokularda östrojen agonisti, bazı dokularda antagonist özellik gösterebilir.

Bu yaklaşım tissue-selective estrogen complex (TSEC) olarak adlandırılır.

Amaç östrojenin vazomotor semptomlar ve kemik üzerindeki yararlarından faydalanırken endometrium üzerindeki proliferatif etkisini kontrol etmektir.

Her hasta için standart ilk seçenek değildir; uygun hasta seçimi gerekir.

Hormon Tedavisine Ne Kadar Süre Devam Edilebilir?

Eskiden hormon tedavisinin mutlaka belirli bir yılda kesilmesi gerektiğine ilişkin daha katı yaklaşımlar bulunuyordu.

Günümüzde tedavi süresi daha bireysel değerlendirilir.

Tedaviye devam kararı:

semptomların devam edip etmediği, kadının yaşı, kullanılan preparat, doz, kişisel riskler ve tedaviden elde edilen fayda birlikte değerlendirilerek verilmelidir.

Her yıl tedavinin hâlâ gerekli olup olmadığı yeniden gözden geçirilebilir.

Amaç etkili olan en uygun tedaviyi, gerekli olduğu süre boyunca ve kişiselleştirilmiş biçimde kullanmaktır.

Hormon Tedavisi Birden mi Kesilmeli?

Tedavinin kesilme biçimi de kişiselleştirilebilir.

Bazı kadınlarda tedavi bırakıldığında sıcak basmaları yeniden ortaya çıkabilir.

Tedavinin kademeli azaltılması veya doğrudan kesilmesi konusunda her hasta için tek bir zorunlu yöntem yoktur.

Semptomların geri dönmesi halinde hastanın güncel yaşı ve risk profili yeniden değerlendirilerek sonraki yaklaşım belirlenebilir.

Kimlerde Sistemik Menopoz Hormon Tedavisi Uygun Olmayabilir?

Burada tek bir ezber liste yerine hastanın klinik durumunun değerlendirilmesi gerekir.

Özellikle:

açıklanamayan vajinal kanama, bilinen veya şüpheli hormon duyarlı malignite, aktif veya önemli tromboembolik hastalık öyküsü, bazı ciddi kardiyovasküler hastalıklar ve ciddi karaciğer hastalıkları sistemik tedavi kararında özel önem taşır.

Böyle bir durumda “menopoz tedavi edilemez” sonucu çıkarılmamalıdır.

Hormonal olmayan vazomotor tedaviler ve genitoüriner semptomlara yönelik farklı lokal seçenekler bulunabilir.

Ben Menopoz Hastasında Hormon Tedavisine Nasıl Karar Veriyorum?

Menopoz tedavisini “hormon kullanmak iyi midir, kötü müdür?” sorusuna indirgemiyorum.

Önce kadının gerçekten tedavi gerektiren bir yakınması olup olmadığını belirliyorum.

Ardından:

yaşını → menopozdan geçen süreyi → uterusun mevcut olup olmadığını → meme riskini → endometrium açısından risklerini → tromboz ve kardiyovasküler risklerini → kemik sağlığını → vajinal ve üriner semptomlarını birlikte değerlendiriyorum.

Özellikle açıklanamayan kanama varsa önce bunun nedenini ortaya koymak gerekir.

Jinekolojik onkoloji pratiğim nedeniyle benim açımdan menopoz tedavisindeki en önemli güvenlik noktalarından biri hormon başlanmadan önce araştırılması gereken jinekolojik bir patolojiyi gözden kaçırmamaktır.

Sonrasında gerçekten hormon tedavisi için uygun bir kadınsa en uygun preparat, en uygun uygulama yolu ve gerekli endometrial koruma bireysel olarak belirlenebilir.

Menopoz hormon tedavisinin amacı bir kadını “gençleştirmek” değildir.

Amaç, doğru seçilmiş kadının menopoz dönemini daha sağlıklı ve daha yüksek yaşam kalitesiyle geçirmesine yardımcı olmaktır.